Epilepsia en otras enfermedades
B. González Giráldez, V. San Antonio Arce, R. Toledano Delgado, J. C. Martínez Castrillo
- Síndromes neurocutáneos
- Enfermedades mitocondriales
- Alteraciones cromosómicas
- Epilepsias de causa genética
- Demencias
- Epilepsia y trastornos del movimiento
- Enfermedades inmunológicas e infl amatorias
- Enfermedades sistémicas
- Patología cerebrovascular
- Infecciones
- Esclerosis múltiple
- Crisis inducidas por alcohol y otros tóxicos
- Bibliografía
Síndromes neurocutáneos
Los síndromes neurocutáneos o facomatosis constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades congénitas caracterizadas por la presencia simultánea de lesiones cutáneas y anomalías del sistema nervioso central.
Existen cerca de cien síndromes neurocutáneos distintos descritos en la literatura. Aunque en la mayoría las crisis no son un síntoma prominente, sí constituyen una de las principales manifestaciones clínicas en alguna de las facomatosis más frecuentes(1).
Esclerosis tuberosa
- • Enfermedad multisistémica que afecta a aproximadamente 1/6.000 recién nacidos vivos.
- • Mutaciones en TSC1 y TSC2, de presentación esporádica (66%) o familiar (HAD con expresividad variable). En un 10-15% no se encuentran mutaciones en ninguno de estos genes.
- • Se caracteriza por la formación de hamartomas cuya localización, número y tamaño determinarán la variedad y gravedad de las manifestaciones clínicas. Entre las más características se encuentran(2):
- ◗ Anomalías cutáneas y dentales (>90%).
- ◗ Afectación neurológica (85-90%).
- ◗ Quistes renales y/o angiomiolipoma renal (70-90%).
- ◗ Hamartomas retinianos (50%).
- ◗ Linfangioleiomiomatosis pulmonar (<3%).
- • Epilepsia:
- ◗ Afecta a la mayoría de los pacientes (62-96%), constituyendo la manifestación neurológica y el síntoma de presentación más frecuente.
- ◗ En la mayoría (70%) comienza en el primer año de vida.
- ◗ Se manifiesta como espasmos epilépticos en aproximadamente un tercio de los pacientes y crisis focales en el resto.
- ◗ El foco epileptógeno se localiza en el córtex perituberal y no propiamente en el túber. Los nódulos subependimarios y los astrocitomas de células gigantes no son epileptogénicos.
- ◗ Las crisis son farmacorresistentes en más de 2/3 de los pacientes. Vigabatrina es el fármaco de elección en niños con espasmos epilépticos (eficaz en el 95%). No hay estudios que apoyen el uso preferente de otros fármacos.
- ◗ Los pacientes con un único tipo de crisis pueden ser buenos candidatos a cirugía resectiva. Hasta el 42% de pacientes en los que se localiza un único tuber epiléptogeno permanece libre de crisis a los 5 años de la cirugía resectiva(3).
- ◗ En pacientes no candidatos a cirugía resectiva puede ser de alguna utilidad el empleo de la dieta cetógena o el estimulador del nervio vago. Fármacos inhibidores de la vía mTOR han demostrado, hasta el momento solo en modelos animales, reducir la frecuencia de crisis(4).
- • Otras manifestaciones neurológicas frecuentes son retraso intelectual, trastorno del espectro autista, déficit de atención e hiperactividad y trastornos de sueño.
Sindrome de Sturge-Weber
- • Incidencia estimada de 1/50.000 recién nacidos vivos.
- • La etiología, presumiblemente genética, es desconocida. Es una enfermedad esporádica.
- • La principal característica es la presencia de un angioma que afecta simultáneamente al territorio de la 1º y 2º rama del trigémino y al lóbulo parieto-occipital ipsilateral (bilateral en 15-20%).
- • Epilepsia:
- ◗ Afecta al 80-90% de los pacientes.
- ◗ En la mayoría (90%) comienza antes de los 3 años, asociándose el inicio más precoz con mayor riesgo de farmacorresistencia y peor pronóstico neurocognitivo.
- ◗ Se manifiesta como crisis focales o, en menor medida, espasmos epilépticos. Aproximadamente la mitad de los casos sufre estatus convulsivos que pueden seguirse de déficits motores permanentes.
- ◗ Más de la mitad de los enfermos muestran grados variables de hemiparesia y trastorno cognitivo.
- ◗ En general, farmacorresistente. La hemisferectomía es el procedimiento quirúrgico más utilizado y más eficaz (>80% libres de crisis).
Neurofibromatosis I
- • Es la enfermedad neurocutánea más frecuente. Afecta a 1/3.000 individuos.
- • Mutaciones en el gen NF1, esporádicas (50%) o familiares (HAD).
- • Se caracteriza por la presencia de manchas cútaneas hiperpigmentadas (manchas café con leche), neurofibromas múltiples y nódulos de Lisch en el iris.
- • La afectación del SNC es variable, pudiendo encontrarse: megalencefalia, anomalías del cuerpo calloso y/o hiperintensidades de significado incierto en secuencias T2 de RM cerebral en tálamo, tronco, cerebelo y ganglios basales.
- • Las manisfestaciones neurológicas más frecuentes son los trastornos del aprendizaje y de conducta (hasta en el 30%).
- • La epilepsia no es muy frecuente (4,2-7% de los pacientes) y, en general, se controla bien con fármacos.
Otros
- • Síndrome del nevus epidérmico.
- • Hipomelanosis de Ito.
- • Incontinencia pigmenti.
- • Lipomatosis encefalocutánea.
Enfermedades mitocondriales(5,6)
Introducción
- • Son una causa infrecuente de epilepsia.
- • Sin embargo, la epilepsia puede ser una de las manifestaciones, incluso puede predominar en el cuadro clínico, sobre todo en neonatos o lactantes.
- • Aunque la epilepsia puede ser la forma de presentación, casi nunca aparece de forma aislada sino que se asocia con afectación neurológica a menudo grave y afectación de otros sistemas.
- • La epilepsia es más frecuente en aquellos casos en que el debut es temprano y la afectación grave, y menos frecuente en casos más leves con debut más tardío y aquéllos con afectación predominante de la sustancia blanca.
Características clínicas generales
- • Las epilepsias asociadas a enfermedades mitocondriales pueden ser polimorfas desde el punto de vista electroclínico y no cumplir criterios de ningún síndrome en concreto.
- • El tipo de epilepsia en ocasiones depende más de la edad de presentación que del tipo de enfermedad mitocondrial: por ejemplo las enfermedades mitocondriales con inicio en la lactancia se manifiestan frecuentemente con un síndrome de West.
- • Se debe sospechar una enfermedad mitocondrial ante algunos tipos de crisis, como las crisis mioclónicas, y ante algunos cuadros electroclínicos, como las epilepsias mioclónicas progresivas y las epilepsias parciales continuas.
Tratamiento
- • La epilepsia asociada a enfermedades mitocondriales es en general difícil de tratar.
- • Las enfermedades mitocondriales no tienen tratamiento curativo, y la eficacia de las vitaminas y suplementos habitualmente empleados no ha sido probada.
- • El tratamiento antiepiléptico debe elegirse como en otras epilepsias según el tipo de crisis y síndrome epiléptico.
- • Hay que tener precaución con algunos fármacos como el ácido valproico, antiepiléptico que en algunas enfermedades mitocondriales puede producir empeoramiento clínico.
Enfermedades mitocondriales asociadas a epilepsia (Tabla I)
Tabla I. Enfermedades mitocondriales asociadas a epilepsia.
Asociación con epilepsia |
Enfermedades mitocondriales |
Siempre |
|
Ocasionalmente |
|
Síndrome de Alpers-Huttenlocher (AHS)
- • Síndrome de depleción mitocondrial de herencia autosómica recesiva por mutaciones en el gen nuclear que codifica la DNA polimerasa gamma POLG (15q26.1).
- • Inicio en la lactancia o en la infancia temprana en niños sin antecedentes perinatales de interés.
- • Degeneración neuronal progresiva ("poliodistrofia") con retraso psicomotor severo y epilepsia intratable asociada a insuficiencia hepática.
- • La epilepsia más típica es la epilepsia parcial continua. Son posibles también otras presentaciones como formas con crisis mioclónicas, crisis tónicas, crisis focales occipitales y estados convulsivos.
- • Pronóstico infausto, progresión rápida, muerte alrededor de los 3 años.
- • El ácido valproico empeora el cuadro clínico y debe ser evitado.
Síndrome de Leigh
- • Entidad heterogénea desde el punto de vista etiológico. Puede ser causada por diferentes déficits enzimáticos resultado de mutaciones en más de una docena de genes nucleares y mitocondriales, con diferentes modos de herencia.
- • Caracterizada desde el punto de vista anatomopatológico y de neuroimagen por afectación de sustancia gris de ganglios de la base, tronco de encéfalo, cerebelo, tálamos y médula espinal.
- • Es frecuente la acidosis láctica y el lactato aumentado en LCR y en la RM espectroscópica.
- • Inicio habitualmente en la lactancia o la infancia temprana en niños sin antecedentes perinatales de interés.
- • Puede debutar como un síndrome de West. Son también posibles otros tipos de epilepsia.
- • Curso progresivo con rapidez de progresión variable.
Síndrome miopatía, encefalopatía, acidosis láctica y episodios stroke-like (MELAS)
- • Entidad heterogénea desde el punto de vista etiológico, puede ser causada por diferentes déficits resultado de mutaciones en alrededor de una decena de genes mitocondriales, con herencia mitocondrial.
- • Inicio a edad variable, más frecuente en adulto joven.
- • Mioclonías, crisis focales y crisis generalizadas tónico-clónicas.
Síndrome epilepsia mioclónica y fibras rojas rasgadas (MERRF)
- • Entidad heterogénea desde el punto de vista etiológico, puede ser causada por diferentes déficits resultado de mutaciones en alrededor de una media decena de genes mitocondriales, con herencia mitocondrial.
- • Inicio a edad variable, más frecuente en adulto joven.
- • Puede manifestarse como epilepsia mioclónica progresiva.
Espectro ataxia-neuropatía (ANS) y síndrome epilepsia
mioclónica, miopatía y ataxia sensitiva (MEMSA)
- • Síndromes de herencia autosómica recesiva por mutaciones en el gen nuclear que codifica la DNA polimerasa gamma POLG (15q26.1).
- • Inicio en el adulto joven en el SANDO, algo antes, en el adolescente en el MIRAS y el MEMSA, generalmente con ataxia, a la que posteriormente pueden ir añadiéndose otros síntomas.
- • Las crisis son mioclónicas y son frecuentes los estados epilépticos.
Alteraciones cromosómicas
- • Existen numerosas anomalías cromosómicas asociadas con malformaciones del SNC, retraso mental y/o epilepsia. Sin embargo, en muy pocas de estas enfermedades la epilepsia es una manifestación clínica consistente y/o presenta un fenotipo electro-clínico característico (Tabla II).
- • Se estima que son la causa de aproximadamente el 6% de casos con epilepsia y retraso mental, y hasta el 50% si además asocian múltiples anomalías congénitas(7).
- • El manejo de la epilepsia en estos pacientes no difiere del de la epilepsia de otras causas. En un porcentaje significativo de casos se controla bien con medicación y en algunos casos las crisis remiten con el tiempo(8).
- • Avances en citogenética y genética molecular han contribuido a aumentar el índice de detección de anomalías cromosómicas no detectables mediante cariotipo convencional.
Tabla II. Anomalías cromosómicas asociadas de forma consistente con crisis epilépticas(7,8,9).
Síndrome
|
Incidencia estimada |
Características clínicas |
Epilepsia |
EEG y RM cerebral |
1p36 monosomía
Deleción terminal en región 1p36 |
1/5.000 |
Anomalías faciales, microcefalia, hipotonía, braquidactilia 5º dedo, sordera neurosensorial, miocardiopatía e hipertiroidismo
RM moderado-grave |
50-70% Inicio 3 meses (primera década) Espasmos epilépticos (25%), otras (CP, ausencias) Buen control con FAEs ACTH o esteroides en espasmos |
|
Síndrome de Wolf - Hirschhorn
Deleción parcial brazo corto Cr4 (del 4p16.3) |
1/50.000 Mujeres 2:1 |
Anomalías craniofaciales, coloboma iris, malformaciones cardíacas y genitales Hipotonía Retraso de crecimiento intrauterino
RM grave |
80-90% Inicio 9 meses (media) Crisis febriles prolongadas hemiclónicas Otras: espasmos, GTC, CPC Posteriormente (1-5 años) ausencias atípicas y mioclonias con el cierre palpebral Tienden a remitir con edad
|
|
Cromosoma 14 en anillo |
NC |
Anomalías craniofaciales, anomalías retinianas, estenosis pulmonar Hipotonía
RM variable |
Aproximadamente 100% Tónicas, GTC, CPC En acúmulos durante enfermedades intercurrentes En general refractarias a FAEs |
|
Síndrome de Angelman
Deleción parcial brazo corto Cr4 (65%)
Disomia paterna uniparental y mutaciones en UBE3A |
1/15.000 |
Microcefalia Hipopigmentación Escoliosis Ataxia, espasticidad Afectación grave del lenguaje Conducta característica: sociable, hiperactividad, estereotipias Trastorno del sueño
RM moderado-grave |
95% de los pacientes (con deleción) Inicio en los primeros 3 años Ausencia atípicas, mioclonías, status no convulsivos. En general refractarias a FAEs
|
|
Síndrome inversión duplicación 15
|
1/30.000 |
Anomalías faciales Hipotonía y retraso motor Trastorno conducta y rasgos autistas
RM moderado-grave
|
Espasmos infantiles o fenotipo síndrome Lennox-Gastaut |
|
Miller-Dieker
Deleción 17p13.3 (incluye LIS1) |
1/300.000 |
Anomalías craniofaciales Hipotonía Espasticidad grave |
90% Primer año de vida Espasmos epilépticos (50%) Otras: CP, tónicas, mioclonicas y t-C Muy resistentes |
|
Cromosoma 20 en anillo |
NC |
Ningún o pocos rasgos dismórficos Alteraciones conductuales (irritabilidad, inatención..) Moderado-grave en 60% |
100% Inicio variable (niñez-adolescencia) Status no convulsivos, crisis focales nocturnas En general muy fármaco-resistentes |
|
FAEs: fármacos antiepilépticos; NC: no conocido; RM: retraso mental.
Epilepsias de causa genética
Sin anomalías estructurales o metabólicas (Tabla III)(10,11)
Tabla III. Epilepsias de causa genética sin anomalías estructurales o metabólicas.
|
Gen |
Modo de herencia |
Ratio de detección |
Encefalopatías epilépticas |
|||
Síndrome de Ohtahara |
STXBP1 ARX
|
De novo, AD Ligado a X, recesivo |
35% nc |
Síndrome de West |
ARX |
Ligado a X, recesivo De novo |
3.5% varones |
Síndrome de Dravet |
SCN1A PCDH19 GABRG2
|
De novo (90%), AD Ligado-X (mujeres) AD |
70-80% 5% (mujeres) nc |
Espasmos de inicio precoz |
CDKL5
|
De novo, ligado-X (niñas) |
10-17% |
Encefalopatías no sindrómicas de inicio precoz o muy precoz |
KCNQ2 STXBP1
|
De novo, AD (14%) De novo |
10% 10% |
Epilepsias generalizadas idiopáticas |
|||
Epilepsia ausencias inicio temprano |
SCL2A1
|
AD, de novo |
10% |
Epilepsia mioclónica juvenil |
CACNB4 CHRNA7 EFHC1 GABRA1 |
Herencia compleja |
nc |
Epilepsia ausencias infantil |
CACNA1A GABRG2 |
|
|
Síndromes familiares |
|||
Convulsiones neonatales familiares benignas |
KCNQ2 KCNQ3 |
AD AD |
55% 7% |
Convulsiones neonatales-infantiles benignas |
SCN2A |
AD |
nc |
Convulsiones infantiles familiares benignas (con/sin coreatetosis) |
PRRT2 |
AD |
85% |
Epilepsia genética con CF+ |
SCN1A SCN1B GABRG2
|
AD, poligénica |
10% 5% <1% |
Epilepsia frontal nocturna autosómica dominante |
CHRNA4 CHRNB2 CHRNA2 |
AD |
<10% <5% nc |
Epilepsia temporal lateral autosómica dominante |
LGI1 |
AD |
50% |
AD: autosómica dominante. NC: no conocido.
Epilepsias secundarias de base genética (Tabla IV)
Tabla IV. Epilepsias secundarias de base genética.
Fenotipo |
Gen (producto) |
Herencia |
EPILEPSIAS MIOCLÓNICAS PROGRESIVAS |
||
Unverricht-Lundborg (EMP1) |
CSTB (cistatina B) |
AR |
Enfermedad de Lafora (EMP2) |
EMP1 (laforina) EPM2 (malina) |
AR |
Epilepsia mioclónica con fibras rojo-rotas (MERFF) |
tRNA lys (tRNAlys) |
Mitocondrial |
Sialidosis tipo 1 |
NEU1 (sialidasa) |
AR |
CLN1 infantil |
CLN1 (PPT1) |
|
CLN2 infantil tardía |
CLN2 (TPP1) |
|
CLN3 juvenil |
CLN3 (batenina) |
|
CLN5 variante infantil tardía |
CLN5 |
|
CLN6 variante infantil tardía |
CLN6 |
|
CLN8, epilepsia progresiva con retraso mental |
CLN8 |
|
MALFORMACIONES DEL DESARROLLO CORTICAL(10) |
||
Lisencefalia-heterotopia subcortical en banda
|
LIS1 DCX |
AD, de novo Ligada a X Mujeres, esporádicos Hombres, esporádicos |
Lisencefalia-HSB con hipoplasia de cerebelo |
TUBA1A RELN |
AD, de novo AR |
Heterotopia nodular periventricular |
FLNA ARFGF2 |
Ligada a X Esporádico, dominante |
Polimicrogiria |
GPR56 SRPX2 |
AR Ligada a X, dominante |
Esclerosis tuberosa |
TSC1/TSC2 |
AD, de novo |
AD: autosómica dominante. AR: autosómica recesiva.
Demencias
Consideraciones generales
- • Los pacientes con un trastorno neurodegenerativo primario asociado a deterioro cognitivo tienen un mayor riesgo de epilepsia.
- • Por otro lado, los pacientes en tratamiento antiepiléptico tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia(12).
- • Los fármacos antiepilépticos (FAEs) pueden tener efectos adversos de tipo cognitivo que pueden empeorar la demencia. Aunque hay pocos estudios disponibles, la extrapolación de las investigaciones en los jóvenes y ancianos sin demencia ofrece una serie de recomendaciones para el tratamiento de las crisis en los pacientes con demencia(13):
- ◗ Excluir las causas de crisis sintomáticas antes de iniciar la terapia con FAEs.
- ◗ Iniciar el tratamiento después de una primera crisis, si hay evidencia de focalidad neurológica o un riesgo de crisis recurrentes.
- ◗ Emplear FAEs con un mínimo de efectos cognitivos adversos, tales como carbamazepina, ácido valproico, gabapentina y lamotrigina.
- ◗ Utilizar la dosis más baja posible y vigilar los niveles de FAEs.
Demencia tipo Alzheimer
- • Frecuencia: estudio prospectivo 8%(14). Estudio retrospectivo 3,6%(15).
- • Factores de riesgo(14):
- ◗ El riesgo se incrementó en todos los grupos de edad en comparación con su estándar de la población.
- ◗ Este aumento fue de 87 veces en el grupo más joven (edad 50-59 años) y más del triple en el grupo de mayor edad (85 años o más años).
- ◗ Factores de riesgo independientes:
- Menor edad.
- Origen étnico afro-americano.
- Demencia más grave.
- Hallazgos epileptiformes focales en el EEG.
- ◗ Los pacientes portadores de mutaciones en presenilina-1, tienen un riesgo de crisis mayor.
- • Tipos de crisis(15):
- ◗ Crisis parciales complejas (72%).
- ◗ Crisis tónico-clónicas generalizadas (38%).
- ◗ Crisis parciales simpes (13%).
- ◗ Mioclonías (7%).
- ◗ Epilepsia mioclónica de inicio tardío.
- ◗ Ausencias atípicas (2,5%).
- ◗ Desconocido (2,5%).
- • Neuroimagen y EEG(15):
- ◗ RM: lesiones estructurales (infartos y hemorragias) (36%).
- ◗ EEG: descargas epileptiformes (38%).
- • Control terapéutico: el 79% tuvo una excelente respuesta a la terapia anticomicial. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentaron efectos secundarios(15).
Otras demencias
Tanto el diagnóstico de la EA como el diagnóstico de otro tipo de demencia se asocia con un riesgo, al menos, seis veces mayor de crisis epilépticas que el grupo control(16).
- • Síndrome de Down(17):
- ◗ Edad de inicio epilepsia: 36,8 años (rango 6-60 años).
- ◗ Tipos: 9/22 epilepsia focal, 9/22 epilepsia mioclónica de inicio tardío, 4/22 inclasificable.
- • Enfermedad de Lafora: crisis occipitales, mioclonías.
- • Ceroidolipofuscinosis: mioclonías y crisis graves de difícil control:
- ◗ Infantil tardía (Jansky-Bielschowsky) (2,5-4 años).
- ◗ Juvenil (Spielmeyer-Vogt) (4-10 años).
- ◗ Adulto (Kufs) (15-50 años).
Epilepsia y trastornos del movimiento
Las siguientes enfermedades que cursan con trastornos del movimiento pueden tener crisis:
- • Atrofia dentatorubropalidoluisiana (DRPLA).
- • Encefalopatía por anticuerpos anti-NMDA: discinesias y crisis.
- • Neuroacantocitosis.
- • Enfermedad de Gaucher (2-3).
- • Déficit de tirosina hidroxilasa (DYT5b).
- • Enfermedades mitocondriales (MERF, Enfermedad de Leigh).
- • Temblor cortical familiar.
- • Síndrome de Ramsay-Hunt.
- • Enfermedad de Lesch-Nyham.
- • Mutaciones en presenilina-1.
Mioclonías
Ver apartado "Mioclonías de los síndromes hipercinéticos" en Neurolinks(18).
Enfermedades que se pueden confundir con epilepsia
- • Trastornos del movimiento que pueden cursar en salvas o con acciones específicas y que no se consideran discinesias paroxísticas:
- ◗ Distonía de acción.
- ◗ Mioclonías de acción.
- ◗ Temblor intencional y de acción.
- ◗ Mioclonías arrítmicas.
- ◗ Hiperecplexia.
- ◗ Movimientos periódicos durante el sueño.
- ◗ Síndrome de piernas inquietas.
- ◗ Síndrome de Sandifer.
- ◗ Acatisia.
- ◗ Estereotipias.
- ◗ Tics.
- • Discinesias paroxísticas
- ◗ Cinesigénicas:
- Duración: de segundos a 5 minutos.
- Causas: primarias y secundarias.
- Desencadenantes: movimientos bruscos, sobresalto, hiperventilación.
- Responden bien a anticonvulsivantes.
- ◗ No cinesigénicas:
- Duración: de 2 minutos a 4 horas.
- Causas: primarias, secundarias, psicógenas.
- Desencadenantes: ninguno.
- Agravantes: alcohol, cafeína, cansancio.
- No responden al tratamiento anticomicial.
- ◗ Inducidas por el ejercicio:
- Duración: de 5 a 30 minutos.
- Causas: primarias, sintomáticas, psicógenas.
- Desencadenantes: ejercicio continuado.
- No responden al tratamiento anticomicial.
- ◗ Transitorias de la infancia.
Enfermedades inmunológicas e inflamatorias
Encefalitis de Rasmussen
Ver el apartado "Síndrome de Rasmussen" del capítulo "Otras epilepsias".
Encefalitis asociadas a anticuerpos: límbicas idiopáticas y paraneoplásicas
Encefalitis asociada a anticuerpos Hu
Crisis parciales continuas de las extremidades o de la lengua, epilepsia orgásmica y estado epiléptico parcial complejo refractario.
Encefalitis anti-NMDAR
- • Psicosis, seguida de crisis, trastornos del lenguaje, movimientos anormales, catatonia y disautonomía. Se asocia en un 58% a teratoma de ovario. Más frecuente en mujeres y niños.
- • Tipo de crisis: crisis parciales motoras y complejas. Estado epiléptico.
- • Discinesias continuas de la cara y lengua, que pueden malinterpretarse como crisis.
- • Los niños pueden debutar con crisis epilépticas o estado.
Encefalitis límbica asociada a anticuerpos LGI1
A la encefalitis le preceden episodios breves (pocos segundos), frecuentes (media 50 al día) de movimientos del brazo, a veces de la hemicara ipsilateral, y más raro de la pierna, que aunque se les ha llamado crisis distónicas faciobraquiales, son crisis tónicas en video-EEG. Mioclonías. Es más frecuente en varones y no se asocia a tumores.
Encefalitis límbica asociada a anticuerpos GABaBR
Crisis prominentes (72%), estado epiléptico.
Encefalitis límbica asociada a anticuerpos mGluR5
Asociado a Hodgkin (Síndrome de Ofelia).
Encefalitis límbica asociada a anticuerpos AMPAR (GluR1/2)
Crisis generalizadas tónico-clónicas (20%).
Nuevos síndromes de posible etiología autoinmune(19)
- • Encefalitis aguda con crisis parciales repetitivas (AERPPS, acute encephalitis with refractory, repetitive partial seizures).
- • Síndrome epiléptico relacionado con crisis febriles (FIRES, febrile infection-related epilepsy syndrome).
- • Encefalopatía epiléptica devastadora en niños en edad escolar (DESC, devasting epileptic encephalopathy in school-aged children).
- • Estado epiléptico refractario de nuevo inicio (NORSE, new onset refractory status epilepticus).
Criterios para diagnóstico definitivo de encefalitis límbica paraneoplásica
Se requieren tres:
- • Un síndrome clásico de encefalitis límbica, con sus características clínicas.
- • Hallazgos característicos en RM en la región temporomedial.
- • Demostración de uno de los anticuerpos onconeuronales bien caracterizados.
Encefalopatía de Hashimoto
Ver el apartado de "Enfermedades sistémicas" ("Enfermedades tiroideas") en este mismo capítulo.
Neurosarcoidosis
- • Afecta al SNC en el 5% de los casos, y no es necesario que haya manifestaciones sistémicas.
- • Puede haber crisis cuando los granulomas se desarrollan en el parénquima o en al espacio subdural. Pueden ocurrir hasta en el 20%. Son más frecuentes en niños (38%). Pueden ser parciales, o más frecuentemente generalizadas.
- • Hay que iniciar tratamiento de las crisis cuando aparecen, aunque suelen ser refractarias hasta que no se controla la sarcoidosis.
Conectivopatías y vasculitis
Las crisis son raras en las enfermedades del tejido conectivo. No suelen deberse al proceso en sí mismo sino a condiciones secundarias como isquemia por vasculitis, hipertensión, coagulopatías, trastornos metabólicos o ateroesclerosis.
Las crisis pueden también deberse a efectos adversos de los fármacos con las que se tratan como tacrólimus o ciclosporina. Pueden cursar con crisis:
- • Lupus eritematoso sistémico (4-20%).
- • Síndrome antifosfolípido (14-37%).
- • Síndrome de Sjögren (1,5%).
- • Vasculitis primaria del SNC:
- ◗ Clínica subaguda, con encefalopatía progresiva, y focalidad neurológica frecuentemente transitoria.
- ◗ Las crisis son frecuentes, en el 20-40% de los pacientes.
- ◗ LCR: pleocitosis, hiperproteinorraquia, glucosa normal.
- ◗ Datos angiográficos de vasculitis.
- ◗ Biopsia meníngea o cerebral para confirmar el diagnóstico.
- ◗ Tratamiento de las crisis: carbamazepina o fenitoína.
- • Poliarteritis nodosa (4%).
- • Behçet (<1%).
- • Enfermedad de Wegener (10%).
- • Otros: las crisis son raras en la artritis reumatoide, la esclerodermia, el síndrome de Churg-Strauss, en la arteritis de la temporal, en el síndrome de Cogan, y en la poliangeítis microscópica.
Enfermedades sistémicas
Trastornos hidroelectrolíticos
Hiponatremia
- • Las crisis son más frecuentes en relación con la velocidad de reducción del sodio que con el nivel en sangre.
- • Típicamente son crisis generalizadas tónico-clónicas, asociadas a encefalopatía, hipotermia y fallo respiratorio.
- • Cuando la hiponatremia es secundaria a fármacos o a intoxicación hídrica, las crisis generalizadas pueden progresar a estado epiléptico.
- • En el 70% de los casos de intoxicación hídrica, las manifestaciones iniciales fueron crisis tónico-clónicas generalizadas.
- • En el síndrome de secreción inapropiada de ADH las crisis suelen ser también tonico-clónicas generalizadas, aunque se han descrito crisis focales y multifocales.
Hipomagnesemia
Se manifiesta por un síndrome epiléptico con crisis generalizadas o parciales con un foco único o polifocales. Mioclonías. Hiperecplexia.
Enfermedades metabólicas adquiridas
Insuficiencia renal
Pueden cursar con crisis:
- • Encefalopatía urémica (hasta en un tercio).
- • Síndrome de desequilibrio tras diálisis.
- • Encefalopatía por diálisis.
- • Encefalopatía por aluminio.
Enfermedades endocrinológicas
Trastornos hipofisarios
Enfermedades tiroideas
Hipertiroidismo primario
- • Las hormonas tiroideas disminuyen el umbral convulsivógeno.
- • Alrededor del 9% de los enfermos con tirotoxicosis tienen crisis.
- • Tipos de crisis: generalizadas tónico-clónicas y parciales motoras. Se ha descrito también epilepsia mioclónica juvenil, así como estado convulsivo y no convulsivo.
- • Las crisis suelen ceder con el tratamiento antitiroideo. El estado epiléptico suele ser resistente al tratamiento convencional.
Hipotiroidismo primario.
- • Las crisis son raras. Pueden verse en mixedemas muy evolucionados.
Encefalopatía autoinmune asociada a tiroiditis de Hashimoto
Las crisis son frecuentemente el síntoma de inicio.
- • Tipos de crisis: generalizadas tónico-clónicas y parciales. Puede haber mioclonías muy prominentes. También puede haber temblor, corea, nistagmus, trastornos de la marcha, ataxia y alucinaciones.
- • Diagnóstico: anticuerpos antitiroideos elevados.
- • Las crisis típicamente son resistentes al tratamiento antiepiléptico y responden bien a los esteroides.
Enfermedades paratiroideas
Hipoparatiroidismo
- • Tetania, a veces crisis generalizadas tónico-clónicas.
- • Síndrome de Sanjad-Sakati (hipoparatiroidismo, estatura baja, retraso mental y crisis).
Hiperparatiroidismo
Las crisis son excepcionales.
Enfermedades pancreáticas: diabetes mellitus
Hiperglucemia no cetósica
- • Crisis en el 25%, y como manifestación inicial en el 6%.
- • Las crisis son frecuentes y repetitivas, seguidas con frecuencia de parálisis postictal. Se han descrito crisis jacksonianas típicas, así como epilepsia parcial continua, crisis generalizadas TC, y epilepsia refleja o inducida por la postura.
- • Las crisis suelen ser refractarias, se corrigen con el control metabólico. Debe evitarse valproato (se aumenta la fracción libre) y fenitoína (inhibe la secreción de insulina).
Hipoglucemia diabética o no diabética
- • En el 10-20% en adultos, en niños es más frecuente.
- • Tipos de crisis: generalizadas tónicas o tónico-clónicas, a veces parciales. Vigilar la hipoglucemia nocturna (efecto Somogyi).
Enfermedades gastrointestinales
Enfermedad celiaca
- • Frecuencia: 1,2-5% presentan crisis.
- • Edad de inicio 6,1 años (1-16 años).
- • Tipos de crisis: crisis occipitales (las más comunes), crisis parciales y parciales complejas con o sin genralización.
- • Suelen ser farmacorresistentes.
Trasplante hepático
- • Las crisis no se ven en la encefalopatía hepática y, sin embargo, son frecuentes en el trasplante hepático (10-29%).
- • Tipos: generalizadas tónico-clónicas son las más comunes. Se han descrito mioclonías, crisis parciales motoras, con y sin generalización, y estado epiléptico.
- • Las crisis son más frecuentes tras el segundo trasplante que tras el primero, tercero, o sucesivos.
Patología cerebrovascular
Ictus
- • Presentan crisis alrededor del 15% (2,7-35%) de los pacientes con ictus. La mayor parte de las veces son crisis únicas.
- • El aumento de la incidencia de crisis en los ancianos es paralelo al aumento de la prevalencia de ictus en esta población.
- • Las personas con epilepsia tienen mayor riesgo de sufrir ictus (4,55-10,0% vs 4,4-0,6% de la población general).
- • Las crisis se dividen en: precoces, hasta la segunda semana (en relación con la cascada neurobiológica aguda del ictus) y tardías (por gliosis y pérdida neuronal).
- • Crisis precoces: frecuencia 1-5,5%. Factor de riesgo: afectación cortical del ictus.
- • Crisis tardías: frecuencia 8,6%. Factores de riesgo: tamaño del infarto y gravedad del ictus.
- • Tipos de crisis: parciales y secundariamente generalizadas; generalizadas primarias en el 4-69%. El estado epiléptico es más frecuente en ancianos.
- • Tratamiento: no hay estudios controlados. No debe hacerse tratamiento profiláctico. En un estudio con diversos fármacos, entre los que se encontraban fenobarbital y fenitoína, empeoró el pronóstico del ictus respecto de controles.
Ataques isquémicos transitorios (AITS)
- • El diagnóstico diferencial con crisis epilépticas a veces no es sencillo. Debe realizarse una historia minuciosa lo más pronto posible. Solo 1 de cada 10 AITs son presenciados por un médico.
- • Presentaciones atípicas de AITs:
- ◗ Limb-shaking.
- ◗ Asterixis unilateral.
- ◗ Discinesias episódicas: coreoatetosis y hemibalismo.
- ◗ AIT o ictus sensitivo puro.
- ◗ Bloqueos del leguaje, speech arrest.
- ◗ Inversión visual.
- ◗ Alucinosis auditivas pontinas.
- ◗ Aprosodia auditiva.
- ◗ Anosognosia transitoria.
- ◗ Mutismo acinético.
- ◗ Drop-attacks.
Hemorragias
Intraparenquimatosa
- • Causa frecuente de crisis perinatales. El riesgo de crisis en mayor tras hemorragia que tras infarto.
- • Crisis precoces. Frecuencia 5-25%. Factor de riesgo: localización lobar o cortical.
- • Crisis tardías. Frecuencia 10,6%.
Subaracnoidea
- • Crisis precoces. Frecuencia 3-5%.
- • Crisis tardías. Frecuencia 15%. Factores de riesgo: gravedad inicial, ruptura de aneurisma de la arteria cerebral media, infarto cerebral secundario a vasoespasmo y necesidad de derivación por hidrocefalia.
Malformaciones vasculares
Arteriovenosas
- • Alrededor de un tercio de estos pacientes tienen crisis.
- • Las crisis son la forma de presentación más común de las malformaciones arteriovenosas supratentoriales.
- • Respuesta variable a tratamiento antiepiléptico.
- • Casi tres cuartos de los pacientes con crisis refractarias mejoran significativamente con la resección quirúrgica o radiocirugía.
Cavernomas
- • Entre un 50-70% tienen crisis.
- • La resección quirúrgica mejora el pronóstico, particularmente cuando se procede también a una limpieza añadida de la hemosiderina.
- • Los microsangrados y el acúmulo de hemosiderina pueden ser los causantes de este alto riesgo.
Trombosis de senos venosos
Las crisis son frecuentes, hasta en el 30%.
Vasculitis
- • Pueden ser secundarias a enfermedades autoinmunes primarias, conectivopatías, infecciones (citomegalovirus, tuberculosis, herpes simplex, herpes zoster, aspergiliosis), tumores (linfoma), síndromes paraneoplásicos, y también secundaria a fármacos (ergotamina, fenilpropanolamina, anfetamina, cocaína, y otros estimulantes).
- • Las crisis pueden ocurrir por infartos o hemorragias cerebrales, encefalopatía metabólica relacionada con fallo hepático o renal, o por encefalopatía esteroidea o secundaria a otros fármacos.
- • A veces es preciso hacer EEG para excluir crisis no convulsivas en pacientes con estados confusionales, cambios de conducta o disminución del nivel de consciencia.
- • Vasculitis primaria del SNC:
- ◗ Clínica subaguda, con encefalopatía progresiva, y focalidad neurológica, frecuentemente transitoria.
- ◗ Las crisis son frecuentes (20-40% de los pacientes).
- ◗ LCR: pleocitosis, hiperproteinorraquia, glucosa normal.
- ◗ Datos angiográficos de vasculitis.
- ◗ Biopsia meníngea o cerebral para confirmar el diagnóstico.
- ◗ Tratamiento de las crisis: carbamazepina o fenitoína.
Otros
El síndrome de hiperperfusión tras endarterectomía puede provocar crisis hasta en un 20% de los enfermos.
Infecciones
Las enfermedades infecciosas del SNC pueden producir un amplio abanico de síntomas como disminución del nivel de consciencia, cambios de conducta, cefalea, déficits neurológicos focales y crisis.
Enfermedades por parásitos
Neurocisticercosis
- • Es la primera causa de epilepsia tardía en los países subdesarrollados y en vías de desarrollo.
- • Más del 70% de los enfermos padecen crisis.
- • Tipos de crisis (relacionadas con la localización del parásito o del resto calcificado): crisis parciales simples o tónico-clónicas generalizadas (presumiblemente de forma secundaria). Más raras crisis parciales complejas o mioclonías.
- • Tratamiento de las crisis: suelen ser fácilmente controlables. No está determinado el tiempo óptimo de tratamiento. Hasta un 50% recaen tras la suspensión del tratamiento antiepiléptico. Factores pronósticos para recaídas: calcificaciones intracraneales, tanto las crisis recurrentes como la presencia de quistes múltiples antes del inicio del tratamiento antiparasitario.
Malaria cerebral (Plasmodium falciparum)
- • Todos los tipos de malaria pueden provocar fiebre, delirium y crisis.
- • Tratamiento de las crisis: fenobarbital, el fármaco antiepiléptico más usado en áreas endémicas. Dosis en adultos: 20 mg/Kg. En niños: 15 mg/Kg seguido de dos dosis de 2,5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Otras parasitosis
- • Casi todas las parasitosis pueden provocar crisis por efecto directo del parásito sobre el parénquima (hidatidosis cerebral, coenurosis), por irritación de las larvas migrando en el parénquima (gnatostomiasis, asparganosis), o por encefalopatía difusa (amebiasis cerebral, tripanosomiasis africana).
- • El tratamiento debe iniciarse de inmediato tras la primera crisis. El fármaco y la duración óptimos no están bien establecidos.
Enfermedades bacterianas
Meningitis bacteriana
- • Bacterias más frecuentes: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, y Streptococcus pneumoniae.
- • Crisis hasta en el 40%, habitualmente tónico-clónicas generalizadas. Alguna vez puede haber crisis parciales.
- • Es raro que se desarrolle epilepsia crónica. En un estudio en niños, esto ocurrió en el 2-7%, habitualmente asociado a focalidad neurológica permanente.
- • Tratamiento de las crisis: de forma aguda con fenitoína o fosfenitonía IV. La mayoría de los enfermos no necesitarán tratamiento crónico. No está determinado el tiempo óptimo de mantenimiento del tratamiento. En caso de recurrencia tras la retirada, se manejará como epilepsia sintomática.
Abscesos cerebrales
- • Bacterias más frecuentes: Bacteroides spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Proteus spp. y Enterobacter spp.
- • Crisis hasta en el 50% en la fase aguda, y casi en el 40% hay epilepsia como secuela. Los abscesos localizados en el lóbulo temporal son los que tienen un riego mayor.
- • Tratamiento de las crisis: algunos autores aconsejan tratamiento preventivo, otros solo cuando aparezcan las crisis. Habitualmente se va a necesitar tratamiento prolongado.
Empiemas cerebrales
- • Colecciones purulentas en el espacio subdural o subaracnoideo.
- • Pueden provocar trombosis séptica de senos y venas corticales.
- • Clínica: focalidad según tamaño y localización, signos y síntomas de hipertensión intracraneal y crisis.
- • Tratamiento de las crisis: debe iniciarse en todos los casos en cuanto se tenga el diagnóstico por el alto riesgo de crisis, incluso en casos asintomáticos.
Tuberculosis cerebral
- • La meningitis tuberculosa es una meningitis subaguda. Los tuberculomas cerebrales son lesiones ocupantes de espacio.
- • Crisis: en la meningitis tuberculosa en un 20%, más frecuente en niños; son un factor predictivo de mal pronóstico. Los tuberculomas pueden producir crisis (así como hipertensión intracraneal y signos focales).
- • Tratamiento antiepiléptico solo en caso de crisis.
Enfermedades víricas
Encefalitis víricas
- • Más frecuente: herpes simplex (HSV), causa el 5-10% de las encefalitis a nivel mundial. La encefalitis por HSV-1 es más frecuente en adultos, y la HSV-2 en neonatos. Otros virus son varicela-zoster, Epstein-Barr, citomegalovirus y herpes virus 6 y 7. La encefalitis por el virus West Nile se está expandiendo.
- • Crisis: pueden ser parciales o generalizadas. Son recurrentes y persisten cuando ha habido daño cerebral permanente.
- • Tratamiento de las crisis: debe hacerse en cuanto aparezcan las crisis, si fuera necesario con medicación intravenosa.
Virus de la inmunodeficiencia humana
- • Las crisis pueden aparecer por efecto directo del VIH, por lesiones ocupantes de espacio de causa infecciosa (toxoplasma, leucoencefalopatía multifocal progresiva) o tumoral (linfomas), por trastornos metabólicos o por efectos adversos de los fármacos antirretrovirales.
- • La frecuencia de crisis es 10 veces mayor en los pacientes VIH+.
- • Tratamiento antiepiléptico: los FAEs tradicionales deben evitarse en estos enfermos (fenitoína provoca reacciones cutáneas, ácido valproico puede favorecer la replicación del VIH, carbamazepina y fenobarbital interaccionan con los inhibidores de la proteasa). Son preferibles los nuevos fármacos como topiramato o gabapentina (nuevas guías AAE).
Panencefalitis esclerosante subaguda (PESS)(20,21)
- • El virus del sarampión generalmente no causa daño cerebral, pero una respuesta inmunitaria anormal a este virus, posiblemente, por ciertas formas mutantes del virus pueden causar una encefalitis crónica, la PESS.
- • Prevalencia: en EEUU menos de 10 casos al año. En India más de 20 casos por millón. Ha habido una disminución considerable después de los programas de vacunación contra el sarampión. Los hombres resultan más afectados que las mujeres y la enfermedad, por lo general, ocurre en los niños y adolescentes.
- • Clínica: comienza, de media, unos 6 años tras la infección, con cambios de personalidad, deterioro intelectual, movimientos repetitivos periódicos, crisis, rigidez, mutismo acinético, coma.
- • Los pacientes presentan movimientos periódicos lentos, que duran alrededor de un segundo, y que se han llamado mioclonías en el pasado, pero evidentemente no lo son, y es más apropiado hablar de espasmos epilépticos.
- • Pruebas complementarias: EEG (complejos periódicos), LCR (elevación de anticuerpos antivirus del sarampión, elevación de IgG y presencia de bandas oligoclonales).
Esclerosis múltiple
Los pacientes con esclerosis múltiple presentan crisis en el 1,8-4,8%. En las formas de aparición temprana, antes de los 16 años, la frecuencia es de 8,5%.
Crisis inducidas por alcohol y otros tóxicos
Crisis inducidas por alcohol
El etilismo crónico es una causa frecuente de crisis sintomáticas en el adulto (primera causa de crisis sintomáticas en varones de 25 a 50 años). Las crisis pueden aparecer durante la intoxicación aguda, en el curso de la enfermedad, o más frecuentemente en relación con la privación alcohólica; en este último caso el 90% de las crisis aparecen en las primeras 48 horas de las supresión de alcohol. El 6% de los pacientes tendrán varias crisis y un 3% presentarán un estado epiléptico.
En el diagnóstico del paciente con consumo perjudicial de alcohol y crisis epilépticas se debe hacer hincapié en otras situaciones clínicas que con mayor frecuencia se pueden presentar en este grupo de pacientes y que puedan precisar de un manejo diferente. Por ello, debemos descartar alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas y hematomas subdurales.
Como tratamiento se deben emplear benzodiazepinas IV, siendo generalmente innecesario emplear fármacos antiepilépticos de forma crónica.
Crisis inducidas por tóxicos
Otros tóxicos son responsables del 5% de las crisis sintomáticas. Las crisis en estos pacientes pueden aparecer durante el consumo crónico y/o durante la intoxicación aguda. Las drogas más frecuentes son la cocaína, heroína, anfetaminas y fenciclidina. Son muchos los fármacos que también pueden producir crisis sintomáticas, generalmente dentro de un cuadro clínico donde además existen otros síntomas añadidos de la propia intoxicación. No obstante, como es el caso de las teofilinas o algunas quinolonas y penicilinas, las crisis pueden ser la única manifestación de la intoxicación.
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